ขอบเขตการเลาะเนื้อเยื่อในการผ่าตัดดึงหน้าผาก ควรทำถึงระดับไหน? อธิบายหัวใจสำคัญของการผ่าตัดดึงหน้าผาก ตั้งแต่กล้ามเนื้อ เส้นประสาท ไปจนถึงการยึดตรึง | Tailor Plastic Surgery

สวัสดีครับ นพ. ทักอูฮยอน จาก Tailor Plastic Surgery ครับ

ในบรรดาผู้ที่กำลังพิจารณาผ่าตัดดึงหน้าผาก มักมีคำถามบ่อยๆ ว่า "เขาบอกว่าการเลาะเนื้อเยื่อสำคัญมาก แล้วจริงๆ ต้องเลาะจากตรงไหนถึงตรงไหนกันแน่?"

แม้กระทั่งคนที่ได้รับการผ่าตัดไปแล้ว หลายท่านก็รู้สึกอึดอัดใจเพราะไม่มีทางมองเห็นจากภายนอกได้เลยว่าการเลาะเนื้อเยื่อทำได้เรียบร้อยดีหรือไม่ ที่ Tailor Plastic Surgery เราจึงมีการบันทึกวิดีโอขั้นตอนการเลาะเนื้อเยื่อผ่านกล้องเอนโดสโคปโดยตรง เพื่อให้คนไข้สามารถเปิดดูยืนยันได้หลังการผ่าตัด คนไข้หลายท่านรู้สึกสบายใจและคลายกังวลหลังจากได้เห็นขั้นตอนภายในระหว่างผ่าตัดผ่านวิดีโอครับ

ในวันนี้ ผมจะมาอธิบายหัวใจสำคัญของการผ่าตัดดึงหน้าผากตามลำดับ ตั้งแต่ขอบเขตการเลาะเนื้อเยื่อ กล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง วิธีการยึดตรึง ไปจนถึงความเข้าใจผิดเกี่ยวกับความเสียหายของเส้นประสาทครับ

การเลาะเนื้อเยื่อในการดึงหน้าผาก ควรทำถึงตรงไหน?

คุณจำเป็นต้องเข้าใจหลักการพื้นฐานของการดึงหน้าผากก่อน จึงจะเข้าใจว่าทำไมขอบเขตการเลาะเนื้อเยื่อถึงสำคัญครับ

การดึงหน้าผากเป็นการผ่าตัดที่ทำให้กล้ามเนื้อขมวดคิ้ว (Corrugator Supercilii Muscle - CSM) และกล้ามเนื้อกดหัวคิ้ว (Depressor Supercilii Muscle - DSM) ที่คอยดึงคิ้วลงนั้นอ่อนแรงลง เพื่อช่วยให้คิ้วยกสูงขึ้น ในเวลานี้ กล้ามเนื้อและพังผืดตั้งแต่บริเวณท้ายทอยไปจนถึงหน้าผากจะเชื่อมต่อถึงกัน ดังนั้นโครงสร้างเหล่านี้จะต้องถูกจัดเรียงตำแหน่งใหม่ไปทางด้านหลังอย่างเป็นธรรมชาติ ผลลัพธ์จากการผ่าตัดจึงจะคงอยู่ได้ยาวนาน

หากหนังศีรษะพับย่นหรือกระจุกตัวอยู่ที่ใดที่หนึ่ง จะขัดขวางกระบวนการจัดเรียงตำแหน่งใหม่นี้ ด้วยเหตุนี้ ตามหลักการแล้วการเลาะเนื้อเยื่อทางด้านหลังจึงต้องทำไปจนถึงบริเวณกลางกระหม่อมครับ

ส่วนทางด้านหน้าบริเวณคิ้ว จะทำการเลาะตามความจำเป็นโดยดูจากสภาพของเส้นเอ็นยึดตรึง (retaining ligament) หากอธิบายตามภาพด้านล่างจะมีรายละเอียดดังนี้ครับ

เส้นเอ็นยึดตรึงสีแดง: เป็นบริเวณแรกที่พบ จะทำการปลดออกเกือบทั้งหมด

เส้นเอ็นยึดตรึงสีม่วง: ปลดออกทั้งหมดเช่นเดียวกัน

เส้นเอ็นยึดตรึงสีน้ำเงิน: ปลดออกประมาณครึ่งหนึ่ง

เส้นเอ็นยึดตรึงสีเขียว: ขึ้นอยู่กับเป้าหมาย — หากต้องการยกหางตาขึ้นจะเลาะลงไปจนถึงใต้ตา แต่หากไม่ต้องการให้หางตายกขึ้นจะเลาะเพียงครึ่งเดียว

กล้ามเนื้อที่จำเป็นต้องเลาะและจัดการ — ตั้งแต่กล้ามเนื้อขมวดคิ้วไปจนถึงกล้ามเนื้อรอบดวงตา

ผมขอสรุปกล้ามเนื้อที่เป็นหัวใจสำคัญในการผ่าตัดดึงหน้าผากให้ฟังครับ

**กล้ามเนื้อขมวดคิ้ว (CSM) และกล้ามเนื้อกดหัวคิ้ว (DSM)** เป็นกล้ามเนื้อที่ทรงพลังที่สุดในการดึงคิ้วลง หากไม่จัดการกับกล้ามเนื้อสองมัดนี้ให้เพียงพอ การยกคิ้วขึ้นก็จะเป็นเรื่องยากมาก

สำหรับกล้ามเนื้อขมวดคิ้ว หลังจากตัดแล้วจะใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าจัดการบริเวณรอยตัดทั้งสองฝั่งเพื่อป้องกันการฟื้นตัวกลับมาใหม่ ในกรณีที่กล้ามเนื้อขมวดคิ้วมีขนาดใหญ่มาก หรือแม้จะผ่อนคลายกล้ามเนื้อแล้วยังมีริ้วรอยระหว่างคิ้วลึกมาก จะใช้กล้องส่องผ่าตัดเลาะเอากล้ามเนื้อขมวดคิ้วออกเกือบทั้งหมด และทำการฉีดไขมันเข้าไปแทนที่ในบริเวณนั้นร่วมด้วย เพราะหากไม่ฉีดไขมัน บริเวณที่ตัดกล้ามเนื้อออกมักจะเป็นคลื่นขรุขระหรือไม่เรียบเนียน หรืออาจเกิดพังผืดที่ผิดปกติได้ ดังนั้นการฉีดไขมันจึงเป็นสิ่งจำเป็นเมื่อมีการตัดกล้ามเนื้อขมวดคิ้วครับ

**กล้ามเนื้อโปรซีรัส (Procerus Muscle - PM)** เป็นกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดริ้วรอยแนวนอนบริเวณสันจมูก ซึ่งอาจเป็นอุปสรรคต่อการยกขึ้นของคิ้ว จึงมักจะทำการตัดออกด้วยในหลายกรณี

**แขนงด้านในของกล้ามเนื้อรอบดวงตา (Medial branch of Orbicularis Oculi Muscle - MOOM)** จะจัดการเฉพาะในกรณีที่กล้ามเนื้อมัดนี้แข็งแรงมากเกินไปเท่านั้น ในเคสทั่วไปส่วนใหญ่จึงไม่จำเป็นต้องตัดครับ

ตำแหน่งการยึดตรึงและเทคนิค Dual Plane — หลังเลาะเนื้อเยื่อแล้วยึดตรึงอย่างไร?

หลังการเลาะเนื้อเยื่อแล้ว การเลือกว่าจะยึดหนังศีรษะไว้ที่ไหนและอย่างไรก็เป็นเรื่องสำคัญเช่นกันครับ

ผมเลือกใช้เทคนิคการยึดตรึงด้วยการเจาะอุโมงค์กระดูก 2 แถว (2-Row Bone Tunneling) เพื่อช่วยกระจายแรงตึงที่กระทำต่อบริเวณรอยกรีด วิธีนี้ช่วยป้องกันไม่ให้รอยแผลเป็นแยกออกจากกัน และช่วยป้องกันการเกิดก้อนเลือดคั่ง (hematoma) ได้เป็นอย่างดี

ในส่วนของชั้นการเลาะเนื้อเยื่อ ผมใช้เทคนิคดึงหน้าผากแบบ Dual Plane (Plane-shifting) ที่ผมคิดค้นขึ้นมา หากจะเปรียบเทียบให้เข้าใจง่ายๆ จะเป็นแบบนี้ครับ

ลองจินตนาการว่าเส้นประสาทซูพราออร์บิทัล (Supraorbital Nerve) คือ 'คน'

เทคนิคการเลาะใต้เยื่อหุ้มกระดูก (Subperiosteal Dissection): เหมือนการนอนอยู่บนพื้นแข็งๆ เย็นๆ แล้วถูกดึงเฉพาะช่วงคอขึ้นไปตรงๆ

เทคนิคการเลาะแบบ Plane-shifting: เหมือนการปูผ้านวมที่นุ่มและอบอุ่น แล้วนอนผ่อนคลายสบายๆ ได้ทั้งตัว

หากทำการเลาะใต้เยื่อหุ้มกระดูกลากยาวลงมาจนถึงคิ้ว เส้นประสาทจะถูกดึงรั้งอย่างรุนแรง ณ จุดใดจุดหนึ่ง ในทางตรงกันข้าม วิธี Plane-shifting จะเปลี่ยนชั้นการเลาะ ณ ตำแหน่งที่กำหนด เพื่อคงเนื้อเยื่อรองรับ (cushion tissue) เอาไว้ใต้เส้นประสาท ซึ่งช่วยกระจายแรงตึงที่กระทำต่อเส้นประสาทได้ครับ

ทรงตาสุนัข (Puppy Eyes) vs ทรงตาแมว (Cat Eyes) — ขอบเขตการเลาะเนื้อเยื่อจะแตกต่างกัน

ขอบเขตและวิธีการเลาะเนื้อเยื่อจะเปลี่ยนไปตามทิศทางทรงดวงตาที่ต้องการครับ

ทรงตาสุนัข (เน้นยกบริเวณด้านหน้า/หัวคิ้ว): ตัดกล้ามเนื้อขมวดคิ้ว, กล้ามเนื้อกดหัวคิ้ว และกล้ามเนื้อโปรซีรัสเพื่อปรับองศาของคิ้ว โดยไม่เลาะเส้นเอ็นยึดตรึงสีเขียวทางด้านหลัง เมื่อหัวคิ้วยกขึ้น ดวงตาก็จะดูอ่อนโยนและดูนุ่มนวลเป็นมิตร

ทรงตาแมว (เน้นยกบริเวณด้านหลัง/หางตา): จะเหลือกล้ามเนื้อโปรซีรัสไว้เล็กน้อย และปลดเส้นเอ็นยึดตรึงด้านหลังออกให้มากที่สุด เมื่อหางตายกขึ้น ลุคของดวงตาก็จะดูเฉี่ยวคมและชัดเจนยิ่งขึ้น

อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์อาจมีความแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับปริมาณผิวหนังส่วนเกินและสภาพเนื้อเยื่อของคนไข้แต่ละบุคคล จึงจำเป็นต้องปรึกษาพูดคุยอย่างละเอียดระหว่างการประเมินครับ

การเลาะเนื้อเยื่อจะทำให้เส้นประสาทขาดหรือไม่? — ความเข้าใจผิดที่พบบ่อยที่สุด

นี่คือคำถามที่ได้รับบ่อยที่สุดและเป็นความเข้าใจผิดที่พบได้มากที่สุดครับ

ในชั้นการเลาะเนื้อเยื่อบริเวณกลางกระหม่อมนั้นไม่มีทั้งเส้นเลือดและเส้นประสาท ชั้นนี้มีเพียงเนื้อเยื่อเส้นใยหลวมๆ (loose connective tissue) เท่านั้น ดังนั้นการเลาะเนื้อเยื่อในบริเวณนี้จึงไม่ทำให้เกิดอาการผิดปกติของเส้นประสาท หรือทำให้เลือดออกเพิ่มขึ้นแต่อย่างใดครับ

สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดอาการชาหรือผิดปกติของเส้นประสาทหลังผ่าตัดดึงหน้าผากนั้นต่างออกไป นั่นเป็นเพราะเส้นประสาทรับความรู้สึกที่ทอดยาวอยู่รอบๆ บริเวณคิ้วถูกดึงรั้งและได้รับการกดทับชั่วคราวระหว่างการผ่าตัด ซึ่งเป้าหมายหลักของเทคนิค Dual Plane ที่ผมทำ ก็คือการลดแรงกดทับและแรงดึงรั้งนี้นั่นเองครับ

ระยะเวลาที่ความรู้สึกจะฟื้นตัวกลับมามีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคล โดยจากประสบการณ์สามารถสรุปได้ดังนี้ครับ